Enfermería y la realización del test broncodilatador

El pasado 16 de junio tuvieron lugar los XVI Premios de Neumomadrid, en los que se entregaron, entre otros, los premios a los mejores proyectos.
El Grupo de Trabajo de Enfermería de Neumomadrid recibió como premio una beca de 5000 euros para poder desarrollar su proyecto “Estudio multicéntrico de la comunidad de Madrid para conocer la actuación de enfermería ante la Prueba Broncodilatadora o Test Broncodilatador (PBD/TBD), realizado mediante un cuestionario validado, para posteriormente crear un protocolo de actuación unificado al respecto.”
La idea de realizar este trabajo nació para dar respuesta a la pregunta: ¿realizamos todas las enfermeras la prueba broncodilatadora de la misma manera? Y surgió durante una reunión del GT de Enfermería de NEUMOMADRID.
Por lo tanto, los objetivos del estudio son:
– Conocer el ámbito laboral en el que enfermería realiza esta prueba.
– Determinar su experiencia en la realización de dicha técnica
– Conocer que fármacos y dosis utiliza para la realización de la PBD y de qué forma los administra.
– Observar si existe relación entre el ámbito de trabajo y los fármacos administrados.
– Valorar si existe relación entre la antigüedad profesional realizando esta prueba por parte de los enfermeros y el seguimiento de las directrices internacionales para la realización de la misma.
Como objetivo final y último del estudio, nos centraremos en crear un consenso con los datos obtenidos que nos permita establecer un protocolo para que el personal que lleva a cabo esta prueba, lo realice de la misma manera y así poder evitar la variabilidad de resultados obtenidos en esta prueba por errores relacionados con el factor humano.

¿Qué es una broncoscopia?

La broncoscopia es un procedimiento que consiste en la introducción a través de las fosas nasales de un broncoscopio para explorar el interior de las vías respiratorias. El broncoscopio es una pequeña sonda flexible, habitualmente de medio centímetro de grosor, que tiene una cámara en su extremo y un canal interno. La cámara permite visualizar el interior del árbol respiratorio y el canal interno permite aspirar secreciones e introducir catéteres para tomar muestras o realizar tratamientos.

¿Cómo se hace una broncoscopia?

La broncoscopia se suele realizar estando tumbado. Para realizar el procedimiento el paciente debe estar en ayunas desde las 8 horas previas y no estar tomando medicación que pueda alterar la coagulación de la sangre (antiinflamatorios como el ibuprofeno, antiagregantes como el ácido acetilsalicílico o anticoagulantes como el acenocumarol).

El broncoscopio se puede introducir por la nariz o a través de la boca, pero habitualmente se realiza a través de la nariz.  Previo a la introducción del broncoscopio se aplica anestésicos locales en la nariz o en la boca (dependiendo del lugar de entrada) y anestesia en la garganta mediante un pinchazo en el cuello o mediante unos aerosoles de anestesia. Habitualmente si el estado del paciente lo permite, se suele utilizar sedantes a través de una vía venosa, de forma que el paciente está consciente pero sedado. En procedimientos complejos se puede realizar con anestesia general.

Durante el procedimiento se miden de forma continua diferentes constantes vitales como los niveles de oxígeno en sangre (saturación de oxígeno), frecuencia del corazón y la tensión arterial.

La duración habitual de la prueba suele oscilar entre los 10-30 minutos y es una prueba ambulatoria, es decir, no es necesario ingresar y el paciente se va a casa una vez que ha pasado el efecto de la sedación y se han descartado complicaciones. Como suelen usarse medicamentos sedantes se recomienda acudir a la prueba acompañado y evitar conducir ese día.

¿Qué molestias se perciben durante el procedimiento?

La anestesia local produce pérdida de sensibilidad de la nariz, boca y garganta, por lo que es temporalmente se puede percibir ligera sensación de falta de aire. Se trata de una sensación pasajera y sin riesgo (durante todo el procedimiento se controlan los niveles de oxígeno en la sangre).

El procedimiento típicamente produce tos, aunque también puede producir molestias en la nariz por el roce que produce el tubo del broncoscopio y ocasionalmente náuseas (cuando el paso es por la boca), pero la exploración de los bronquios no es dolorosa (los bronquios no tienen terminaciones nerviosas que transmitan dolor). Conforme avanza la exploración, a través del broncoscopio se administran anestésicos locales dentro de los bronquios para reducir la tos.

Durante la prueba se puede hablar, pero al tener un tubo entre las cuerdas vocales, hablar puede irritar la garganta y producir mayor tos, por lo que se recomienda no hablar durante el procedimiento; además, al no poder cerrarse completamente las cuerdas vocales, hablar cuesta un poco, parecido a cuando se tiene afonía.

¿Para qué se realiza una broncoscopia?

 En primer lugar, la microcámara que tiene en la punta amplía la imagen como una lupa, permitiendo ver el aspecto del tejido de revestimiento interno de los bronquios (mucosa), la presencia de secreciones y de restos de sangre, lesiones dentro de los bronquios o la cuerpos extraños (materiales que han pasado al pulmón por atragantamiento). Sólo se pueden visualizar las primeras divisiones de los bronquios (tubos que llevan el aire al pulmón) porque los bronquios se dividen en ramas cada vez más finas y no permiten el paso del broncoscopio. No es posible ver directamente el interior del tejido pulmonar con el broncoscopio flexible, aunque otras técnicas como la ecobroncoscopia (broncoscopio con una sonda de ecografía en el extremo donde está la microcámara) permiten intuir de forma indirecta las características del tejido a través de la pared del bronquio.

Pocas veces la visualización interna de los bronquios permite saber instantáneamente cuál es la enfermedad que tiene el paciente, pero puede ayudar a acotar las posibilidades y sobre todo, permite seleccionar el lugar donde se van a tomar las muestras.

El principal motivo para realizar una broncoscopia es para tomar muestras. A través del canal interno del broncoscopio se pueden pasar catéteres de tamaño muy fino (de un grosor similar a la punta de un bolígrafo) que permiten tomar muestras de las secreciones, células y tejido dentro de los bronquios y pequeñas muestras del tejido pulmonar y ganglios a través de los bronquios.

Las técnicas más usadas son las siguientes:

  • Se puede aspirar el contenido del árbol bronquial, tanto para retirar secreciones o sangre dentro de los bronquios, como para estudiar la presencia de gérmenes y evaluar el tipo de células que hay dentro del pulmón. El estudio de los gérmenes y de las células no son inmediatos, los gérmenes necesitan un tiempo para que crezcan y puedan ser identificados en las placas de cultivo (dependiendo de la velocidad del crecimiento de los gérmenes desde unos días hasta dos meses) y las células precisan un procesado (fijación, tinción, inmunohistoquímica…) antes de que el patólogo pueda evaluarlas.
  • Cepillado bronquial. Permite frotar el interior de los bronquios, arrastrando mucosidad y células del revestimiento interno de los bronquios. Estas muestras se pueden cultivar para evaluar qué gérmenes hay dentro de los bronquios o bien para analizar mediante estudio de anatomía patológica si las células que recubren los bronquios son anormales. Al igual que el broncoaspirado, los resultados no son inmediatos.
  • Biopsia bronquial y transbronquial. Mediante una pinza de grosor milimétrico, se toman pequeñas muestras de la mucosa que se ve directamente por la cámara (biopsia bronquial) o para tomar biopsias a través de los bronquios más finos, por los que no es posible acceder con el broncoscopio. En éste último caso, la biopsia puede llegar a obtener micromuestras de tejido pulmonar. Estas muestras son muy útiles para el estudio de las células pulmonares, aunque también se pueden cultivar para estudiar la presencia de gérmenes en el pulmón.
  • Lavado broncoalveolar. Se bloquea con la punta del broncoscopio un bronquio del que se quieren obtener muestras de todas sus ramas y se introduce a su través una cantidad de suero (habitualmente 150 ml) que a continuación se aspira para obtener muestras de secreciones y de células superficiales. Habitualmente parte de líquido queda dentro del pulmón, pero no supone un riesgo porque el pulmón lo reabsorbe.
  • Punción trasnbronquial. Mediante una microaguja se puede realizar una punción a través de la pared de la tráquea y bronquios, permitiendo obtener una muestra del tejido que está detrás (pulmón o ganglios). La ecobroncoscopia permite visualizar parte del tejido a través de la pared de bronquio o tráquea, facilitando la toma de muestras. Al igual que pasaba con la biopsia, las muestras muy útiles para estudio de las células de ganglios y otros tejidos del pulmón, pero también pueden ser útiles para estudio de gérmenes.
  • Otras técnicas. Es posible realizar técnicas más complejas con materiales específicos tanto para estudio del tejido pulmonar (criobiopsia, navegación electromagnética), como para el tratamiento de enfermedades (láser, endoprótesis, coils, termoplastia) de los que hablaremos detalladamente en otras entradas del Blog.

 

¿Qué riesgos tiene la broncoscopia?

 La broncoscopia es un procedimiento seguro y de bajo riesgo, en la actualidad es una prueba de rutina para la exploración del árbol bronquial. La aparición de complicaciones es poco frecuente y tienen su tratamiento:

  • Neumotórax: En los casos en los que se realiza biopsia transbronquial o punción transbronquial se puede producir un pequeño agujero de la superficie del pulmón, produciendo una salida de aire dentro de la caja torácica. Habitualmente el agujero es tan pequeño que produce salida de poco aire y se cierra espontáneamente en poco tiempo, pero cuando ocurre es necesario vigilar que no progrese en las siguientes horas. Cuando la salida de aire es mayor o progresa en pocas horas puede colapsar el pulmón (al salir aire dentro de la caja torácica pero fuera del pulmón, empuja al pulmón); en ese hipotético e infrecuente caso es necesario introducir un tubo entre las costillas para sacar el aire y permanecer ingresado hasta que se resuelva.
  • Sangrado: El roce del broncoscopio y la toma de muestras pueden producir pequeñas heridas internas (milimétricas) que suelen sangrar poco y se resuelven por sí mismas (el sangrado y la formación de coágulos es la forma del organismo de cerrar las heridas externas e internas). De forma muy poco frecuente el sangrado puede ser importante y necesitar administrar sustancias que limiten el sangrado a través del broncoscopio, prolongando la duración del procedimiento. De forma muy excepcional pueden requerir un ingreso en UVI para taponamiento del pulmón que sangra y de forma aún más excepcional pueden necesitar una cirugía.
  • Fiebre: si el procedimiento ha sido prolongado o se ha realizado lavado broncoalveolar, la reacción inflamatoria es mayor y puede subir la temperatura unas décimas, desapareciendo espontáneamente. Rara vez la broncoscopia facilita la aparición de una infección respiratoria, situación que se resuelve con un ciclo de tratamiento antibiótico.
  • Estrechamiento de las cuerdas vocales (laringoespasmo) o de los bronquios (broncoespasmo): como consecuencia del paso de algo ajeno al aparato respiratorio, ocasionalmente las cuerdas vocales o los bronquios, se irritan y se estrechan. Suele responder rápidamente al tratamiento con antiinflamatorios intravenosos y broncodilatadores inhalados.
  • Problemas de corazón y aumento de la tensión: durante el procedimiento suele aumentar la frecuencia del corazón y la tensión arterial; el aumento es temporal, leve y desaparece en el momento que se finaliza la prueba. En personas con problemas de corazón o tensión mal controlados, puede suponer un riesgo de angina de pecho o infarto, por eso el procedimiento se realiza en un hospital con un monitor contínuo con las constantes vitales y no se realiza broncoscopia si la enfermedad no está controlada.
  • Muerte: es extremadamente raro que se produzca, porque tiene que ocurrir alguna de las complicaciones previas y no responder al tratamiento que se ha explicado. Estadísticamente es menos probable que sufrir un accidente de tráfico grave en la carretera.

En resumen, la broncoscopia es un procedimiento ambulatorio de bajo riesgo que permite explorar el aparato respiratorio y que aporta mucha información en el estudio de las enfermedades pulmonares.