Cribado de cáncer de pulmón.

El cáncer de pulmón es el tumor más letal en nuestro medio y afecta a más de 20.000 españoles cada año. El cribado mediante TAC de baja dosis tiene como objetivo primordial el diagnóstico precoz de esta patología que facilite un abordaje terapéutico en estadios más tempranos y suponga un cambio de paradigma en el manejo actual. Con el cribado se pretende mejorar la mortalidad asociada al cáncer de pulmón que actualmente supera el 85%. Uno de los motivos principales de esta triste estadística es que solo un 15% de los carcinomas no microcíticos de pulmón son subsidiarios de tratamiento quirúrgico con intención curativa. El cribado mediante TAC de baja dosis ha demostrado que la tasa de estadios quirúrgicos alcanzada con esta técnica oscila entre el 65 y el 85%, muy superior a la actual. Además, la supervivencia a largo plazo en estos pacientes operados se aproxima al 90% a los 10 años.
El desarrollo de programas de cribado ha sido intenso a lo largo de los últimos 15 años, destacando entre los diversos estudios, el NLST (National Lung Screening Trial) del centro nacional del cáncer norteamericano, el ensayo clínico europeo conocido como NELSON, y la cohorte internacional I-ELCAP (Early Lung Cancer Action Project). La publicación reciente de los resultados del NLST americano confirman la utilidad del cribado que se asocia a una reducción de la mortalidad por cáncer de al menos el 20% si el cribado se realiza durante 3 años. El NLST utilizó como criterios de inclusión la edad y tabaquismo, incluyendo a sujetos sanos con edades comprendidas entre los 55 y 75 años y una exposición tabáquica acumulada de al menos 30 paquetes-año.
Como consecuencia de los hallazgos del NLST, la inmensa mayoría de las sociedades científicas norteamericanas incluyendo la oncológica ASCO y la torácica ATS, apoyan el cribado. Además, las aseguradoras norteamericanas, incluyendo la federal Medicare que corre con los gastos de la atención sanitaria a mayores de 65 años, y la organización gubernamental dedicada al estudio de la prevención sanitaria conocida como USPSTF reconocen el beneficio del cribado y recomiendan su implementación a escala nacional.
En Europa, la sociedad europea de respiratorio (ERS) ha redactado un documento oficial conjunto con la sociedad europea de radiología (ESR) en el que se posiciona a favor del cribado, siempre y cuando se realice con garantías. Entre los requisitos que se consideran imprescindibles se incluyen la pertenencia de los programas de cribado a centros acreditados que dispongan de equipos multidisciplinares expertos en el diagnóstico y manejo del cáncer de pulmón y programas de deshabituación tabáquica, que se cumplan los criterios de inclusión del NLST, que la dosis de radiación no supere los 3 mSv, y que el programa esté integrado en un registro o cohorte.
En España se ha redactado un documento de consenso pendiente de publicar entre expertos de la SEOM, SEPAR, SERAM, y SECT, que apoya el cribado mediante TAC de baja dosis.
El cribado se debe realizar siempre en individuos asintomáticos. Las recomendaciones de la ERS siguen la estela del NLST, optando por incluir a sujetos mayores de 55 años con una exposición tabáquica acumulada de 30 paquetes-año y realizar una primera evaluación con TAC de baja dosis. El seguimiento suele ser anual en el caso de que la primera exploración no identifique nódulos sospechosos. De lo contrario, el seguimiento será individualizado en función de los hallazgos, siguiendo un protocolo preestablecido. Estos criterios son relativamente arbitrarios, ya que se ha demostrado que más de la mitad de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón no reúnen los criterios de edad y/o tabaquismo del NLST. En este sentido, la experiencia de varios centros Españoles expertos en cribado es pionera al identificar el enfisema y la función pulmonar como marcadores de riesgo que pueden ayudar a optimizar los criterios de inclusión para los programas de cribado. Existe disparidad de opiniones al respecto, pero en general se recomienda que el cribado continúe hasta los 75-80 años de edad si la salud del paciente lo permite. En nuestro país se ha cribado a más de 8.000 individuos en centros que cumplen con las recomendaciones de la ERS y los resultados son excelentes.
Los hallazgos del NLST han motivado una profunda reflexión sobre la viabilidad del cribado a gran escala. En los EEUU, donde se considera coste-eficaz, ya existen más de 900 centros acreditados para su implantación a escala nacional. Sin embargo, el sistema sanitario Español es muy diferente del de los EEUU, puesto que se trata de un sistema de sanidad pública y universal. Varios estudios han calculado el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) del cribado de cáncer de pulmón utilizando la TAC de baja dosis. Hay que tener en cuenta que aunque la TAC es una intervención cara y compleja desde el punto de vista logístico y el número potencial de sujetos a cribar es importante, el cáncer de pulmón y su tratamiento reducen drásticamente la supervivencia y calidad de vida de la mayoría de los afectados. Los datos del estudio NLST sugieren que el cribado implica un coste de $55.000 por AVAC en los EEUU. El coste para los asegurados por Medicare, mayores de 65 años, se calcula en $241 por individuo, o lo que es lo mismo un incremento del gasto mensual de $1 por asegurado y $19.000 por año de vida ganado. Las cifras en Europa son inciertas, pero probablemente más favorables por tratarse en muchos casos de un sistema sanitario público. Un estudio piloto británico, demostró que el coste por AVAC atribuible al cribado poblacional podría ser de tan solo £8.466. Además, se calcula que la incorporación de un programa de deshabituación tabáquica al cribado como recomienda la ERS reduce el coste a $16.198 por AVAC.

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